Часть- 44

При эмфиземе легких грудная клетка имеет бочкообразную форму, она как бы зафиксирована в положении максимального вдоха, переднезадний размер приближается к поперечному, ход ребер почти горизонтальный, межреберья широкие, над- и подключичные ямки заполнены, эпигастральный угол тупой.

Деформация грудной клетки может проявляться западением или выпячиванием ее в каком-либо участке, развивающимися вследствие заболеваний легких и плевры. Западение может быть результатом сморщивания (фиброза) или спадения (ателектаза) легкого. Односторонее выпячивание или расширение грудной клетки может быть обусловлено скоплением в плевральной полости жидкости (гидроторакс) или воздуха (пневмоторакс).

При осмотре обращают внимание на симметричность дыхательных движений грудной клетки. Исследующий должен приложить руки к задней нижней поверхности грудной клетки слева и справа и попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и выдохов. Отставание какой-либо половины грудной клетки может быть следствием поражения плевры (сухой и выпотной плеврит) и легких (пневмония, ателектаз). Равномерное снижение и даже отсутствие дыхательных экскурсий с обеих сторон характерно для эмфиземы легких. Наблюдая за дыханием, определяют его частоту (норма 16–20 в мин), ритм, соотношение между длительностью вдоха и выдоха (вдох удлиняется при сужении гортани, трахеи; выдох - при сужении мелких бронхов).

-

---

Часть- 43

Для правильного измерения артериального давления необходимы определенные условия. В комнате должно быть достаточно тепло. Больной должен сидеть или лежать на спине, пребывая в состоянии покоя в течение 10–15 минут. Рука должна быть полностью обнажена. Рекомендуется повторять измерение 2–3 раза, не снимая манжету, с промежутками в несколько минут до получения стабильных результатов.

Следует иметь в виду, что в положении лежа артериальное давление обычно на 5-10 мм рт. ст. ниже, чем в положении сидя. При измерении АД на бедренной артерии систолическое давление на 35–40 мм рт. ст., а диастолическое на 15–20 мм рт. ст. выше, чем па плечевой.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Местный осмотр. Исследование дыхательной системы начинают с осмотра грудной клетки. При этом следует обращать внимание на ее форму, наличие деформаций или асимметрии, равномерность участия вдыхании обеих ее половин. В диагностике заболеваний дыхательной системы определенное значение имеют две основные патологические формы грудной клетки: паралитическая и эмфизематозная.

Паралитическая грудная клетка - это крайний тип астенического варианта: преобладание поперечного размера над передне-задним, западение над- и подключичных ямок, острый эпигастральный угол. Такая форма свойственна тяжелым хроническим неспецифическим заболеваниям легких, туберкулезу.

-

---

Часть- 42

Ориентировочное представление об уровне артериального давления можно получить при пальпации пульса - твердый пульс свидетельствуете повышении давления, а мягкий - о понижении.

Точное измерение давления производится с помощью специальных аппаратов. Пальпаторный метод следующий: на плечо пациента плотно накладывают специальную надувную манжету с манометром, с помощью баллона в нее нагнетают воздух до исчезновения пульса на лучевой артерии, а затем воздух постепенно выпускают из манжеты. В момент появления пульса на лучевой артерии показания манометра соответствуют систолическому давлению.

Более распространен простой и доступный аускультативный метод по Короткову. Достоинством этого метода является возможность определения уровня как систолического, так и диастолического давления.

Суть измерения артериального давления (АД) по Короткову заключается в следующем. На среднюю треть плеча накладывают манжету и нагнетают в нее воздух, прослушивая одновременно с помощью фонендоскопа плечевую артерию в локтевом сгибе. Нагнетание воздуха проводится быстро до величины, на 20 мм превышающей уровень давления, при котором исчезает пульс. Декомпрессию проводят медленно, по 2 мм рт. ст. за 1 секунду. Показания манометра в момент появления тонов соответствуют уровню систолического давления. При дальнейшем снижении давления в манжете к тонам присоединяются шумы. Постепенно увеличивается звучность тонов, а шумы перестают выслушиваться. Наконец, звучание тонов ослабевает и они полностью исчезают. Показания манометра в этот момент соответствуют диастолическому давлению. Такое чередование звуковых явлений определяется не всегда. Часто при повышенном АД отсутствует фаза шумов или на какой-то момент все звуки исчезают (аускультативный провал), а затем вновь появляются. В ряде случаев тоны слышны даже тогда, когда давление в манжете падает до нуля (у спортсменов, при малокровии, базедовой болезни).

-

---

Часть- 41

Приведенные ниже сведения показывают изменения пульса при патологических состояниях в организме больного.

• При брюшном тифе во время лихорадки увеличена частота пульса.

• Тахикардия отмечается при вегетативной дисфункции, сердечной недостаточности, тиреотоксикозе, анемиях.

• Дикротический пульс бывает при инфекционных заболеваниях, протекающих при высокой температуре тела.

• Брадикардия пульса отмечается при блокаде сердца, сужении устья аорты, при механической желтухе, миксидеме, внутричерепном давлении, кахексиях, опухоли головного мозга.

• Дефицит пульса у больных с мерцательной аритмией - признак сердечной недостаточности.

• Парадоксальный пульс отмечается при экссудативном и слипчивом перикардитах, опухолях средостенья, больших плевральных экссудатах.

• Капиллярный пульс встречается при недостаточности клапана аорты.

В отдельных случаях патологические изменения пульса определяются на сонной, височной, бедренной, подколенной и других артериях (например, при атеросклерозе сосудов нижних конечностей нередко наблюдается уменьшение амплитуды колебаний артерий или отсутствие их пульсации, особенно часто на артериях тыла стоп).

Измерение артериального давления. Величина давления в артериальной системе ритмически изменяется, достигая максимума в период систолы (систолическое давление) и снижаясь в момент диастолы (диастолическое давление).

Систолическое давление в норме колеблется в пределах 90- 140 мм рт. ст., диастолическое - 60–90 мм рт. ст. Разница ме>кду систолическим и диастолическим давлением называется пульсовым давлением и в норме составляет 40–50 мм рт. ст.

-

---

Часть- 40

Напряжение пульса. Определяется уровнем артериального давления и характеризуется усилием, необходимым для пережатия артерии. Для этого пальцем, расположенным ближе к сердцу, полностью пережимают артерию. Прекращение пульсации определяется средним пальцем. У здоровых людей пульс не напряжен. При низком артериальном давлении пульс может быть мягким, при высоком - твердым.

Состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны определяется пережатием лучевой артерии безымянным и указательным пальцами до прекращения пульсации. Средним пальцем пальпируют артерию. У здоровых людей она вне пульсовой волны не ощущается, а при атеросклерозе вследствие уплотнения артериальной стенки определяется в виде плотного тяжа.

Для определения свойства сосудистой стенки сдавлением пальцами прекращают кровоток в артерии и затем пальпируют бескровную артерию на костном ложе. Склероз артерий, бесспорно, доказывается рентгенографией, когда удается обнаружить отложения кальция в стенке сосуда. Склеротические артерии широки и ход их по плечу извилист с видимой на глаз пульсацией.

При облитерирующих тромбангитах, реже при значительном артериосклерозе с тромбозированием сосуда или при эмболии артерии не удается прощупать артериальный пульс на пораженной конечности, что имеет большое значение. В случае сужения перешейка аорты межреберные артерии значительно расширены, причем вызывают узуру (изъеденные края) ребер; пульс на бедренной артерии слабее, чем на лучевой артерии.

-

---

Часть- 39

Таблица

Частота пульса у детей и подростков разного возраста в покое

Возраст	Частота пульса в 1 минуту	Возраст	Частота пульса в 1 минуту	Возраст	Частота пульса в 1 минуту
Новорож-		4 года	100-105	10 лет	78-85
денные	120-140	5 лет	98-100	11 лет	78-84
6 месяцев	130-135	6 лет	90-95	12 лет	75-82
1 год	120-125	7 лет	85-80	13 лет	72-80
2 года	110-115	8 лет	80-85	14 лет	72-78
3 года	105-110	9 лет	80-85	15 лет	70-76

• Брадикардия (менее 60 уд./мин) у здоровых людей встречается редко, причина ее возникновения неясна. Патологическая брадикардия возникает либо в результате возбуждения блуждающего нерва или его центра, либо вследствие нарушения проводимости сократительных импульсов от предсердий к желудочкам. Она наблюдается при блокаде сердца, сужении устья аорты, кахексиях и голодании, после кризиса в ходе инфекционных болезней, при начальной стадии менингита, опухолях головного мозга, переломе основания черепа, кровоизлиянии в мозг и т. д.

Наполнение пульса. Наполнение пульса определяется величиной колебаний пальпируемой артерии в период ее наполнения. Для определения этого свойства пульса необходимо расположенным ближе к сердцу пальцем пережать лучевую артериюдо исчезновения пульсовой волны, затем давление прекратить и дальним от сердца пальцем оценить амплитуду появившейся пульсовой волны. Нормальный пульс характеризуется удовлетворительным наполнением. При большом сердечном выбросе наблюдается пульс большого наполнения или полный. Малый по наполнению пульс, называемый слабым или пустым, свидетельствует о значительном поражении миокарда. Едва прощупываемый пульс называется нитевидным и часто наблюдается при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок).

-

---

Часть- 38

Равномерность пульса. Сравнивание наполнения (высоты) пульса на правой и левой лучевых артериях производится одновременно двумя руками. В норме оно одинаково. Пульс может быть неодинаков в связи с аномалией развития, сужением или травматическим повреждением крупных сосудов, отходящих от аорты.

Ритмичность пульса. Определяют одинаковые промежутки между пульсовыми волнами. Пульс у здорового человека правильный или ритмичный. При патологии пульс может быть неправильным или аритмичным, тогда интервалы между пульсовыми волнами неодинаковы. Известны различные виды аритмий (экстрасистолическая, мерцательная и др.).

Частота пульса. В норме частота пульса составляет 60–80 ударов в минуту. Пульс может быть редким, менее 60 ударов в минуту, что встречается у спортсменов, а также при патологии. Учащение пульса более 80 в минуту соответствует ускоренной работе сердца (тахикардии). Это бывает при физической нагрузке, сосудистой недостаточности, поражениях миокарда, лихорадке и пр. Если пульс ритмичный, то его можно считать в течение 15 секунд, при аритмии - в течение минуты.

В старости пульс делается твердым вследствие увеличившейся твердости строения артериальных оболочек. Средняя скорость здорового пульса в минуту у детей и подростков показана в таблице (по данным А. Ф. Тура, 1967).

-

---

Часть- 37

При осмотре шеи необходимо обратить внимание на состояние сосудов. У здоровых людей на шее можно отметить лишь невыраженную пульсацию сонных артерий. При некоторых видах сердечной патологии пульсация резко усиливается, наблюдается набухание шейных вен.

Осматриваются также места расположения крупных сосудов. При этом возможно выявление варикозно расширенных вен, тромбофлебитов, резко выступающих извитых артерий, особенно височных.

При осмотре области сердца можно обнаружить верхушечный толчок и патологические пульсации. У половины здоровых людей в области верхушки сердца видна ограниченная ритмическая пульсация - верхушечный толчок. При заболеваниях сердца он может быть смещен, давать более сильную и разлитую пульсацию. Выпячивание грудной клетки в области сердца (сердечный горб) можно обнаружить у людей, страдающих пороком сердца с детства. Иногда в эпигастральной области определяется патологическая пульсация.

Пальпация. Исследование сердечно-сосудистой системы методом пальпации начинается с оценки свойств пульса на лучевой артерии чуть выше лучезапястного сустава.

Начинать пальпацию необходимо одновременно на обеих руках для определения одинаковости пульса. Затем, находясь справа от больного, диагностирующий своей левой рукой поддерживает снизу правую кисть больного, а 2, 3 и 4 пальцами правой руки, лежащей сверху, прощупывает лучевую артерию. Если наполнение пульса больше на левой руке, то пальпируют левую лучевую артерию. Определяют следующие его свойства: равномерность (одинаковость) на обеих руках; ритмичность; частоту; наполнение; напряжение; состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны.

-

---

Часть- 36

В некоторых случаях непосредственная связь головокружения с изменениями кровообращения в головном мозгу прямо не прослеживается. Это бывает при головокружении, вызванном патологическими изменениями в органе зрения и глазодвигательном аппарате, заболеваниями органов слуха, изменениями шейного отдела позвоночника. Как и головная боль, головокружение нередко встречается при ряде заболеваний внутренних органов. Оно является ранним симптомом недостаточности аортальных клапанов. Головокружение может быть одним из симптомов опухолей и травм головного мозга, энцефалита с вовлечением в процесс вестибулярного аппарата, рассеянного склероза. Периодически головокружение возникает при вегетососудистых дистониях и невротических состояниях.

Головокружение нередко сочетается с головной болью, особенно при сердечно-сосудистых заболеваниях. Оно может быть проявлением ортостатических реакций, свойственных больным старших возрастных групп при быстром достижении эффекта чрезмерно интенсивной антигипертензивной терапии.

Обнаружение болезненных симптомов при исследовании основных систем организма

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Местный осмотр. Исследование сердечно-сосудистой системы начинается с осмотра лица. При этом отмечается наличие или отсутствие синюшности (цианоза). У больных с заболеваниями сердца можно обнаружить цианоз, наиболее выраженный на периферических участках (кончик носа, ушные раковины, губы, язык, ногтевые фаланги пальцев), так называемый акроцианоз. У больных с митральным стенозом часто отмечается характерный румянец с цианотическим оттенком на фоне бледных щек.

-

---

Часть- 35

Следствием нарушений гормональных влияний на сосудистые реакции и тонус мозговых сосудов являются головные боли при заболеваниях эндокринных органов.

Тупая, давящая головная боль и головокружение наблюдаются при различных формах малокровия, когда нарушается кровоснабжение головного мозга. Больным анемией свойственны слабость, одышка, сердцебиение, иногда возникают обмороки.

Почти всегда сопровождаются головной болью острые инфекционные заболевания. Головная боль при них нередко является одним из первых симптомов. Токсическими влияниями на головной мозг объясняются головные боли при острых и хронических интоксикациях (отравления, курение, прием алкоголя). Из-за нарушенной регуляции тонуса сосудов возникают мучительные головные боли у больных неврозами.

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

Под головокружением понимают ощущение мнимого вращения окружающих предметов или собственного тела, чувство неустойчивости его.

При головокружении нарушается пространственная ориентировка из-за нарушений взаимодействия между вестибулярным, зрительным анализаторами и глубокой чувствительностью. Причины этих нарушений разнообразны. Чаще всего головокружение является следствием недостаточности сосудов головного мозга при артериальной гипертензии или гипотензии, особенно в период кризов, а также при острых нарушениях мозгового кровообращения различного происхождения. Головокружение свойственно и больным атеросклерозом мозговых сосудов, а в особенности при поражении артерий, снабжающих кровью вестибулярный аппарат.

-

---

Часть- 34

Общеизвестна головная боль при мигрени (гемикрании), которая отличается острым приступообразным характером. Обычно болит левая или правая половина головы. При этом во время приступа, помимо головной боли, наблюдаются головокружение, тошнота, иногда рвота. Нередки неприятные ощущения в области сердца.

Нередко головная боль возникает при острых и хронических заболеваниях внутренних органов, в частности, при болезнях сердца.

Сжимающие или тупые головные боли, головокружение беспокоят некоторых больных при затянувшемся приступе стенокардии и остром инфаркте миокарда. В отдельных случаях у больных острым инфарктом миокарда головная боль сопровождается помрачением сознания. Головные боли при инфаркте миокарда возникают вследствие остро развивающейся недостаточности мозгового кровообращения из-за слабости сердца и рефлекторных воздействий на внутричерепные образования.

Возможно возникновение головной боли у больных с приступом сердечной астмы и отеком легких, так как при этом сосуды головного мозга переполняются кровью и возникает венозный застой с явлениями отека мозга. Отек головного мозга приводит к повышению внутричерепного давления и появлению распирающей головной боли.

Головная боль нередко встречается у больных хроническими заболеваниями бронхолегочной системы (бронхит, пневмония и др.), особенно в период обострения. Она может быть одним из симптомов острого и хронического гломерулонефрита или пиелонефрита, сопровождающихся высоким уровнем артериального давления. Более того, головная боль может возникнуть при остром и хроническом панкреатите, холецистите, гепатите, циррозе печени, заболеваниях желудка и кишечника.

-

---

Часть- 33

Чрезвычайно выраженной, постоянной и разлитой бывает головная боль при воспалительных процессах в головном мозгу, особенно при менингите. Она возникает на фоне высокой температуры тела и симптомов общей интоксикации.

Постоянным, нередко ранним и единственным признаком заболевания является головная боль при опухолях, абсцессах и других объемных процессах в головном мозгу. В зависимости от степени повышения внутричерепного давления выраженность и локализация головной боли могут быть различными. Чаще это упорная головная боль, отличающаяся постоянством и значительной интенсивностью, сопровождающаяся рвотой, не облегчающей состояния больного.

Различными по локализации и интенсивности бывают головные боли при сотрясении и ушибах головного мозга, в основе которых лежат расстройства ликворообращения и гемодинамики, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления.

Головная боль при острых воспалительных процессах в придаточных пазухах носа обычно локализуется в области поражения. Она усиливается при надавливании на область воспаления, а также при вдыхании холодного воздуха. Тошнотой и рвотой эта боль не сопровождается.

Нередко вызывает головную боль и острое воспаление среднего уха. В этих случаях боль носит стреляющий характер, локализуется в височной области и захватывает половину головы на стороне больного уха. Она сочетается с острой болью в пораженном ухе. Причиной головной боли могут быть хронический тонзиллит и заболевания зубов. Довольно часто головные боли беспокоят больных шейно-грудным радикулитом, развившимся на фоне остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника.

-

---

Часть- 32

Многие больные отмечают возникновение или усиление головной боли ранним утром, преимущественно в затылочной области, но в некоторых случаях боль бывает и распространенной или локализующейся лишь в одной половине головы. У больных с далеко зашедшим патологическим процессом головные боли могут быть постоянными, изменяясь лишь по интенсивности в течение суток.

Головная боль при низком уровне артериального давления возникает обычно по утрам, выражена умеренно, сопровождается ощущениями недомогания, слабости. Нередко появляется трудно преодолимая зевота. Такие больные склонны к обморокам, часто жалуются на сердцебиение, повышенную утомляемость. Прием крепкого чая или кофе дает тонизирующий эффект, уменьшая головную боль или купируя ее.

Головная боль у больных церебральным атеросклерозом выражена нерезко, сопровождается головокружением, шумом в ушах, ощущением оглушенности. По своему характеру она тупая, усиливается при умственном и физическом напряжении, при поворотах головы и туловища.

Головная боль является частым симптомом острых нарушений мозгового кровообращения. При ишемическом инсульте она нередко возникает на стороне поражения, но в ряде случаев может носить распространенный характер. Особенно острой и интенсивной бывает боль при кровоизлиянии в головной мозг или его оболочки. Она часто сопровождается рвотой, психомоторным возбуждением, появлением и нарастанием менингеальных симптомов, а иногда судорогами.

-

---

Часть- 31

По характеру патологических процессов, вызывающих головную боль, выделяют три основных ее вида: связанную с раздражением рецепторов при нарушениях тонуса сосудов головного мозга; обусловленную первичным поражением чувствительных рецепторов, нервов и проводников; возникающую при повреждении или воспалении покровов черепа. При некоторых заболеваниях головная боль может быть обусловлена одновременно несколькими причинами.

В кардиологической практике важное значение в возникновении и развитии головной боли имеет сосудистый фактор. Так называемый "сосудистый вариант" головной боли наблюдается при мигрени, гипертонической болезни, атеросклерозе мозговых сосудов, артериальной гипотензии, нарушениях мозгового кровообращения, острой и хронической сердечно-сосудистой недостаточности.

Нередко встречается другой вид головной боли, обусловленный патологическими процессами с первичным поражением чувствительных нервных рецепторов. Сюда относят головную боль при объемных процессах в головном мозгу (опухоли, абсцессы, гематомы и пр.), при инфекционных воспалительных поражениях вещества и оболочек мозга (энцефалит, менингит, арахноидит), при шейном радикулите, заболеваниях носа, ушей, глаз.

Головная боль третьего вида обусловлена в основном воспалительным или гипоксическим повреждением мышц черепа.

Иногда по характеру головной боли можно определить ее происхождение. Так, пульсирующая или давящая головная боль, локализующаяся в области затылка и сопровождающаяся головокружением, шумом и тяжестью в голове, тошнотой (иногда рвотой), мельканием "мушек" перед глазами на фоне повышенного артериального давления, наиболее часто наблюдается при гипертензивном кризе. У больных с относительно стабильно протекающей гипертонической болезнью головная боль чаще локализуется в затылочной, височной или лобно-глазничной областях. Нередко носит пульсирующий характер, усиливаясь при изменениях метеорологических факторов, психоэмоциональном напряжении, нарушениях установившегося режима жизни.

-

---

Часть- 30

Синдром кровохарканья и профузного легочного кровотечения может развиться в результате разрыва аневризмы аорты с ее пенетрацией и последующим прорывом в бронх.

Наиболее частыми причинами кровохарканья и легочного кровотечения являются заболевания бронхолегочной системы.

У больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких кровохарканье и легочное кровотечение обычно развиваются при наличии бронхоэктазов.

Примесь крови к мокроте наблюдается при тяжелых вирусных пневмониях, иногда при кашле выделяется чистая кровь. Для крупозной пневмонии характерна "ржавая" мокрота. Обильное легочное кровотечение возможно при распадающемся абсцессе легкого.

Не следует забывать о возможности кровохарканья и легочного кровотечения у больных, страдающих туберкулезом легких. При этом беспокоят длительный сухой кашель различной интенсивности, болевые ощущения в грудной клетке, связанные с воспалением плевры, повышение температуры тела, наблюдаются ночные поты, иногда профузные. Наличие указанных признаков способствует проведению дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

Значимость головной боли как симптома многих заболеваний, в том числе и сердечно-сосудистых, определяется ее происхождением. Нередко головная боль, особенно внезапно возникшая, является одним из главных проявлений развивающегося патологического процесса, угрожающего здоровью, а иногда и жизни человека. В этих случаях возникает необходимость в оказании неотложной медицинской помощи. Для выяснения причины головной боли, ее характера и значимости при том или ином заболевании большое значение имеют тщательно собранный анамнез и данные объективного обследования больного.

-

---

Часть- 29

Кровохарканье, обусловленное застойными явлениями в малом круге кровообращения вследствие острой или подострой левожелудочковой недостаточности, является грозным симптомом. Он обычно свидетельствует о развивающемся отеке легких и требует проведения неотложных мероприятий.

К кровохарканью и небольшим легочным кровотечениям могут привести тромбоз или тромбоэмболия ветвей легочной артерии с развитием инфаркта легкого. Причинами тромбоэмболий могут быть инфаркт миокарда, митральный порок сердца, подострый септический эндокардит, а чаще - тромбофлебит вен таза и нижних конечностей. Значительно реже инфаркт легкого возникает в результате первичного местного тромбоза у больных с выраженной недостаточностью кровообращения. При закупорке средних и мелких ветвей легочной артерии вследствие нарушения кровообращения в участках легкого, снабжавшихся кровью этими сосудами, развивается инфаркт, иногда приводящий к развитию выраженного кровохарканья и даже легочного кровотечения. Кровохарканье при инфаркте легкого нередко сопровождается одышкой, болью в грудной клетке придыхании, повышением температуры тела. Мокрота обычно бывает красноватого или коричневатого цвета с прожилками крови. Реже в мокроте обнаруживается свежая кровь. Иногда кровохарканье продолжается в течение нескольких дней, возникая при незначительных кашлевыхдвижениях. При этом может развиться анемия, иногда значительная.

-

---

Часть- 28

Кашель при заболеваниях сердца может быть следствием не только сердечной недостаточности с застоем крови в легких, но и присоединения воспалительных изменений органов дыхания.

Частый и упорный кашель, особенно в виде длительных приступов, сопровождающийся повышением внутригрудного давления, может способствовать постепенному развитию гипертензии в малом круге кровообращения, эмфиземы легких и формированию хронического легочного сердца. Приступ сильного кашля может осложниться обмороком, нарушениями сердечного ритма, привести к разрыву альвеол и развитию пневмоторакса.

КРОВОХАРКАНЬЕ И ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Течение некоторых сердечно-сосудистых заболеваний в ряде случаев может сопровождаться развитием кровохарканья или легочного кровотечения. При кровохарканье в мокроте определяются отдельные прожилки крови. Выделение значительного количества крови обычно говорит о легочном кровотечении.

Одной из наиболее частых причин кровохарканья и небольшого легочного кровотечения является застой крови в малом круге кровообращения, обусловленный резким сужением левого предсердно-желудочкового отверстия у больных с митральным пороком сердца. Непосредственной причиной кровохарканья при митральном стенозе является повышение давления в системе легочной артерии, что приводит к выхождению крови из переполненных капилляров в альвеолы и легочную ткань. Разрыв застойных легочных капилляров и венул обычно сопровождается небольшим легочным кровотечением, не оказывающим при этом заболевании неблагоприятного влияния на общее состояние больного. Однако наличие кровохарканья у больных с митральным пороком сердца обычно указывает на значительное сужение левого предсердно-желудочкового отверстия и является показанием к госпитализации для решения вопроса о тактике дальнейшего ведения их.

-

---

Часть- 27

Причиной кашля при болезнях сердца чаще всего является застой крови в малом круге кровообращения. Больные жалуются на упорный, приступообразный сухой кашель, усиливающийся при физической нагрузке. В покое приступ кашля постепенно затихает.

При острой левожелудочковой недостаточности, сопровождающейся выраженной одышкой или приступом удушья, кашель иногда опережает развивающиеся нарушения дыхания или сочетается с ними. Особенно упорным бывает кашель у больных с хронической левожелудочковой недостаточностью.

Он изнуряет больного, в конце затянувшегося приступа кашля выделяется тягучая вязкая мокрота, иногда с прожилками крови.

У больных с митральным пороком сердца кашель возникает еще в период отсутствия признаков недостаточности правого желудочка сердца и обусловлен застоем крови в легких. У таких больных, чаще при физическом напряжении, возникают приступы сухого раздражающего кашля с выделением небольшого количества мокроты, нередко окрашенной кровью.

Сухой и болезненный кашель с кровянистой мокротой наблюдается при инфаркте легкого, развившегося в результате тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии или тромбирования их при выраженной недостаточности кровообращения.

Кашель может быть при сухом или выпотном перикардите. Для перикардита наиболее характерен резкий раздражающий сухой кашель, сопровождающийся болью в грудной клетке, усиливающейся на вдохе.

-

---

Часть- 26

Анамнез заболевания, данные обследования и лабораторные исследования осадка мочи позволяют установить правильный диагноз.

Своеобразные отеки кожи могут встретиться при сниженной функции щитовидной железы (микседема). В отличие от истинного отека микседематозное набухание кожи наблюдается в большинстве случаев на лице, тыльных поверхностях кистей и стоп.

Примечательно, что при надавливании на измененную кожу ямка при микседеме не образуется, что является дифференциально-диагностическим признаком.

Распространенными могут быть отеки при истощении (алиментарная дистрофия, раковая кахексия). В развитии такого рода отеков основное значение придается уменьшению онкотического давления плазмы крови из-за значительного снижения содержания белка в ней (гипопротеинемия). Эти отеки отличаются мягкой консистенцией и истонченной кожей над ними.

Иногда периферический отек может развиться при остром тромбофлебите или варикозном расширении вен нижних конечностей. Обычно это местные отеки, которые в отличие от симметричных отеков при сердечной недостаточности локализуются на какой-либо одной конечности, нередко сопровождаются болями, покраснением кожи над ними, повышением местной температуры, что свидетельствует о воспалительных явлениях.

КАШЕЛЬ

Кашель наблюдается не только при заболеваниях органов дыхания, но и у лиц с патологическими изменениями сердечно-сосудистой системы, что обычно свидетельствует о серьезности болезни и необходимости оказания медицинской помощи, в ряде случаев неотложной.

-

---

Часть- 25

Отеки у больных с заболеваниями, сердца могут появляться на любой части тела. Поддействием силы тяжести жидкость, как правило, скапливается на стопах и голенях, а у больных, вынужденных почти постоянно находиться в постели, отеки сначала появляются в области крестца, а затем в поясничной области. При выраженных отеках вследствие сердечной недостаточности в местах их расположения кожа становится бледно-синюшной.

Отеки могут возникать при многих заболеваниях сердца, осложнившихся правожелудочковой недостаточностью. К ним относятся различные пороки сердца, кардиосклероз, инфаркт миокарда, миокардиты. При наличии периферических отеков сердечного происхождения всегда обнаруживают увеличенную (застойную) печень. По мере нарастания периферических отеков развивается асцит, а в некоторых случаях гидроторакс и гидроперикард. Больные с выраженной одышкой, цианозом, распространенными отеками и асцитом нуждаются в оказании неотложной помощи и срочной госпитализации.

Помимо сердечной недостаточности, существуют другие причины возникновения отеков. Чаще других встречаются отеки, вызванные заболеваниями почек (острый и хронический гломерулонефрит, амилоидоз почек и др.). В отличие от отеков сердечного происхождения, сначала появляющихся на стопах и голенях, наиболее частым местом их локализации являются лицо и веки, и лишь затем - туловище и конечности. Кроме того, кожа приртеках, обусловленных заболеваниями почек, обычно бледная, а при сердечной недостаточности - чаще синюшная.

-